שלחו לנו
וואטסאפ

מימון טיפולים השתלות וניתוחים בחו"ל
והחזר הוצאות רפואיות

כל קופות החולים הפועלות בישראל (מכבי, כללית, לאומית ומאוחדת) אמורות לאשר ולממן למטופלים בדיקות, טיפולים וניתוחים בחו"ל במקרים של מחלות קשות או סיכון חיים, אבל במקרים רבים כאשר באים לתבוע את הזכויות מהקופה, היא מקשה ומציבה מכשולים. מה הבעיות שקופות החולים מציבות וכיצד תוכלו לעמוד על זכויותיכם?  

Picture of עו"ד גלעד בר-טל

עו"ד גלעד בר-טל

עורך דין מנהלי ▪️ הגשת תביעות נגד קופות חולים ומשרד הבריאות ▪️ שותף מייסד במשרד עורכי דין קטן, בר-טל, טלמור

בשנת 1995 נקבעו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ) המגדירות עבור קופות החולים את לאישור למטופלים בדיקות, טיפולים וניתוחים בחו"ל.

מימון טיפולים וניתוחים בחו"ל - ניווט מהיר

התנאים לקבלת אישור לטיפול או ניתוח בחו"ל

אישור לקבלת טיפול, אבחון או ניתוח בחו"ל יינתן במקרים בהם מתקיימים שני התנאים:

  1. המטופל אינו יכול לקבל בארץ את הטיפול הדרוש או טיפול חליפי
  2. אם לא יקבל את הטיפול המבוקש, הדבר יסכן את חייו ועלול להביא למותו

התקנות מאפשרות למטופל לקבל מימון ללא השתתפות עצמית עד לסכום של 250,000 דולר ואפשרות לקבלת פטור מהשתתפות עצמית כאשר הסכומים גבוהים מכך.

כמו כן, קופת החולים יכולה לאשר את מתן השירות בחו"ל בנסיבות רפואיות חריגות (למשל – חשש לפגיעה בלתי הפיכה באיבר או בחוש), גם אם לא התקיימו שני התנאים הללו.

עבור אילו טיפולים וניתוחים בחו"ל אפשר לקבל מימון מקופת החולים?

תקנות ביטוח בריאות ממלכתי מאפשרות לתבוע מקופת החולים מימון של שירותים וטיפולים בחו"ל עבור נסיבות רפואיות הנכללות בסל הבריאות ועבור מחלות קשות כגון : השתלות איברים, גידולים, מחלות לב וכלי דם, בעיות במערכת העצבים והמוח ומומים מולדים.

אחוז ניכר ממבקשי השירות הם הורים לילדים המתמודדים עם גידולים במערכת העצבים ובמוח – נוירובלסטומה, ATRT, DIPG – סרטן בגזע המוח; עם גידולים בעצמות (DIPG), במערכת התנועה (סרקומות) או עם סרטן הדם (לוקמיה).

וקבוצה נוספת היא של חולים מבוגרים המתמודדים עם סוגי סרטן שונים – סרטן השד, סרטן הערמונית, מלנומה (סרטן העור) ועוד, ועם מחלות נוספות קשות כגון מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), גזזת וסכרת.

מימון טיפולים רפואיים וניתוחים בחו"ל - החזר הוצאות רפואיות מקופת חולים

הקשיים שקופות החולים מעמידות בפני המטופלים

ניסיונות הקופה להפנות את התביעות לביטוחים אחרים


קופות החולים הישראליות מחויבות להפעיל מחלקות ניתוחים והשתלות בחו"ל, ולהעניק את השירות לכל המבוטחים גם אם אין להם תוכניות ביטוח מתקדמות של הקופה.

בעוד שהגדרות החוק ברורות ופשוטות, בולטת מולן הנטייה של הקופה לסרב, לייצר סחבת ולהערים קשיים מול המטופלים שזקוקים לניתוחים הללו באופן מיידי. אחת הסיבות לכך היא שלרוב האנשים יש כיום ביטוחים נוספים, החל מביטוח משלים של קופת החולים וכלה בביטוח בריאות פרטי. 

קופת החולים מעוניינת להפחית את העלויות ממנה אל הביטוחים האחרים, למרות שהיא אמורה להיות הביטוח הראשון והראשי אליו פונים במקרה של תביעה. לקופת החולים אין זכות לעשות זאת, שכן היא גוף ציבורי האמור לשרת את כל מטופליו באופן שווה וללא אפליה. היא לא אמורה לנסות ולנפות תובעים ממעמד סוציו-אקונומי גבוה יותר, שיכולים להרשות לעצמם לתבוע ביטוחים אחרים שברשותם.

פסילת בקשות לאישור ניתוח בחו"ל ללא ביסוס

סיבות הפסילה לניתוח בחו"ל אותן מספקות קופות החולים יכולות להיות חסרות בסיס עובדתי או בחוסר סמכות – כאלו שלא מגובות על ידי החוק או התקנות, והוחלטו על ידי הקופה בצורה שרירותית ובמטרה "למסמס" את התביעה.

כך לדוגמא פסילת הבקשה על "העדר אישור מראש" היא פסילה בחוסר סמכות, שכן אין דרישה כזו בחוק או בתקנות.
אם הרקע לפסילה היא הטענה כי "ניתן לבצע את הניתוח בישראל" – לא תמיד יש מאחוריה ביסוס עובדתי. ברוב המקרים הרופא המטפל מפנה לניתוח בחו"ל כשבישראל אין את המומחה או הציוד מתאים.

ערר על פסילת בקשה לניתוח בחו"ל

החזר הוצאות במקום מתן כסף מראש

כאשר לא ניתן לקבל את השירותים הרפואיים בישראל, נפתח חלון הזדמנויות מוגבל שבו ניתן לבקש החזר הוצאות מקופת החולים. במקרים רבים קופות החולים מערימות קשיים על המשפחות המותשות שמבקשות את ההחזר.

קופות החולים יוצרות מצב שבו המשפחות המותשות נאלצות לבחור בחירה קשה: ויתור על ההחזר  – שיכול להגיע לעשרות ומאות אלפי דולרים, או התשה בבירוקרטיה  – בזמן שהן מנהלות מירוץ נגד הזמן וקרב על חייו של בן משפחה אהוב.

כאשר הדרישה של קופת החולים מהמשפחה היא להציג חשבונית כתנאי להחזרת הכסף, במקום לתת לה את הכסף הדרוש לצורך המחיה והטיפולים מראש, היא דורשת ממנה להוציא סכומים שאין לה, וייתכן גם שאין לה את היכולת לגייס בפרק זמן קצר כל כך.

לצד האכזריות שבדבר, מדובר על אפליה נוספת בין משפחות שהיכולת הכלכלית שלהן תאפשר להן להתמודד עם הטיפולים והשהייה בחו"ל ולספוג את פרק הזמן שיידרש על מנת לקבל את ההחזר מקופת החולים, לבין משפחות שהוצאה זו תמוטט אותן כלכלית.

איך אנחנו יכולים לסייע?

ליווי בהגשת הבקשה על ידי עורך דין מומחה בתחום הבריאות

משרד עורכי דין קטן ▪️ בר-טל ▪️טלמור הוא משרד מוביל בתחום המנהלי עם התמחות בתחום הבריאות. אנו מייצגים את לקוחותינו אל מול משרד הבריאות, בתי חולים, קופות החולים, וועדות רפואיות ועוד, מייעצים להם כיצד לפעול נכון, ונלחמים להשגת זכויותיהם.

כאשר אתם מגישים את הבקשה למימון טיפול או ניתוח בחו"ל אין לכם זמן לסירובים או מריחות מצד קופת החולים. אתם לא מוכנים שינפנפו אתכם ואתם צריכים את האישור הזה מהר. אנחנו נהיה שם לסייע שזה יקרה.

עורכי הדין במשרדנו מלווים משפחות שנמצאות במקום שבו אתם נמצאים כעת, ויש לנו את הידע והניסיון הדרושים להתמודדות עם המערכת הבירוקרטית של מחלקת הניתוחים וההשתלות בחו"ל בקופות החולים.

ליווי בתביעות להחזר הוצאות מקופת החולים

מניסיוננו, אחת הבעיות הנפוצות שמשפחות שאושרו להם טיפולים בחו"ל מתמודדות איתן היא קבלת הכספים שנתבעו מהקופה בגין החזרי הוצאות. לאחר איסוף החשבוניות ומילוי הטפסים המשפחות מוצאות עצמן ממתינות תקופות ארוכות מבלי לקבל מענה מהקופה או לראות את הכסף עובר לחשבונן.

משרדנו המלווה את המשפחות לאורך התהליך, מטפל עבורן גם בנושאים אלו לרבות טיפול בדחיית תביעות החזרים שהקופה טוענת כי אינן מוצדקות.

קופת החולים דחתה את הבקשה לניתוח בחו"ל? אנחנו יכולים לסייע

אם קופת החולים דחתה את הבקשה לניתוח או טיפול בחו"ל, ניתן להגיש על ההחלטה ערר לוועדת ערר של משרד הבריאות. ההיכרות המעמיקה של צוות משרדנו עם חוק ותקנות ביטוח בריאות ממלכתי מאפשרים לנו לאתר את המקרים בהם דחיית הבקשה נעשתה בחוסר סמכות, נגרם עוול או קיפוח כלפי המטופל או נגזלו ממנו זכויות המגיעות לו על פי חוק.

במידת הצורך ואם הערר לא התקבל, אנו מלווים את לקוחותינו גם להליך של הגשת עתירה מנהלית מול משרד הבריאות, צעד אחר צעד, עד למיצוי הזכויות.

איך נוח לך להתייעץ איתנו?

ליצירת קשר איתנו:

דילוג לתוכן